Kdy mám začít léčbu? Jak dlouho musím sledovat a čekat? Tyto otázky jsou běžné pro osoby, které žijí s CLL. Dr. Steven Coutre, přední výzkumný pracovník Stanfordské univerzity, se připojuje k našemu programu a vysvětluje, jak zlepšené testování a slibné kombinované léčby mohou změnit přístup k léčbě přední linie.
Tento program HealthTalk je podporován neomezeným vzdělávacím grantem společnosti Berlex.
Vyhlašovatel:
Vítejte v tomto programu HealthLalk CLL. Podpora tohoto programu je poskytována prostřednictvím neomezeného vzdělávacího grantu společnosti Berlex. Děkujeme jim za jejich oddanost vzdělávání pacientů. Než začneme, připomínáme, že názory vyjádřené v tomto programu jsou výhradně názory našich hostů. Nejsou to nutně názory společnosti HealthTalk, našeho sponzora nebo jakékoli externí organizace. Jako vždy se obraťte na svého lékaře, který vám nejlépe odpovídá.
Andrew Schorr:
Ahoj a vítejte. Jsem Andrew Schorr. Lékaři po mnoho let zaměstnávají přístup k hodinám a čekacím k léčbě časného stadia CLL. Vím, že když jsem byla poprvé diagnostikována s CLL před více než 10 lety, mluvila jsem s mým doktorem s mnoha rozhodnutími. Kdy má začít léčba a mělo by být toto rozhodnutí zváženo s jakou léčbou je k dispozici a jak dlouho to může být účinné? Chtěli bychom spustit hodiny? V takovém případě byla naše diskuse kolem jediného agenta fludarabinu nebo fludarabinu, a to bylo v podstatě to, co bylo k dispozici v době mimo klinické studie.
U nás dnes v tomto programu se učíme, a-čekat i nadále být nejlepším přístupem k léčbě první linie a náš host je odborník CLL Dr. Steven Coutre. Dr. Coutre je docent lékařů v hematologii na Stanfordské univerzitní lékařské fakultě v Palo Alto, Kalifornie. Dr. Coutre, díky za to, že jsme s námi v HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Děkuji, že jste mě pozvali.
Andrew:
Dr. Coutre, když je někdo podezřelý z toho, že má CLL, jaké jsou testy? Co hledáte?
Dr. Coutre:
No, to často přichází u někoho, kdo nutně nemá vůbec žádné příznaky. Dělají krevní práci z nějakého jiného důvodu, možná ročního fyzického, a jejich lékař si všimne, že jejich počet bílých krvinek je zvýšený, většinou bílých buněk nazývaných lymfocyty. Takže to je často první krok k zavedení této diagnózy. Ačkoli je to leukémie, což znamená, že jde o kostní dřeň, nemusíme nutně provést vyšetření kostní dřeně, abychom zjistili diagnózu. Takže posíláte vzorek krve pro test, který se nazývá průtoková cytometrie, a opravdu má charakteristický soubor markerů, které můžete zjistit, které opravdu stanovují diagnózu.
Andrew:
Jaké jsou některé z těchto markerů?
Dr. Coutre:
No, prokážete, že buňky jsou tzv. B lymfocyty spíše než T lymfocyty a oni mají na svém povrchu jiný marker nazývaný CD5, který není přítomen na normálních buňkách
Andrew:
A moje chápání CLL je naše tělo, v kostní dřeni, dělá příliš mnoho bílých buněk, v tomto případě B-buňky, pokud je to B-buněčná chronická lymfocytární leukémie. Ale nejsou efektivní nebo nejsou zralé buňky. Takže to vypadá jinak pod mikroskopem?
Dr. Coutre:
Ne nutně. Mohou vypadat jako normální lymfocyty. Někdy jsou trochu větší. Ale diagnostikovaně se člověk nemůže podívat na tu buňku a říkat, že je to určitě buňka CLL. Ale naštěstí to testování, které jsem zmínila, velmi snadno dokazuje, že to nejsou normální B buňky.
Andrew:
Takže děláte průtokovou cytometrii. Nyní, jak to postupuje, udělali jsme změny v typu průtokové cytometrie, které můžete udělat, abys řekl víc než jenom, je to B-cell CLL, ale je to nějaký podtyp CLL?
Dr. Coutre:
Neměli jsme skutečně podtyp onemocnění na rozdíl od některých lymfomů. Ale máme další testy, které můžeme udělat, abychom pacientům poskytli více informací, pokud jde o prognózu.
Andrew:
Povězte nám o těchto testech. Jeden termín, o kterém jsme mluvili o našich programech, a pacienti o něm vědí, ačkoli nejsme vždy jasní, co to je, je například test FISH [fluorescence in situ hybridisation]. Coutre:
Tak pojďme vzít krok zpět a promluvit si o našich tradičních prognostických faktorech. To má co do činění s naším systémem stagingu. Takže z mnoha typů rakoviny pravděpodobně víte, že tato etapa může být velmi důležitá, a to jak pro volbu léčby, tak pro prognózu.
S CLL máme velmi jednoduchý systém stagingu, který je založen na vašem krevním vyšetření, mají například zvětšené lymfatické uzliny nebo zvětšenou slezinu. A používáme tyto informace k zařazení jednotlivců z fáze 0, která je nejpříznivější, až do IV. Stupně, která je nejpokročilejší. A tento organizační systém, pojmenovaný po Dr. Kanti Rai, nám v posledních desetiletích velmi dobře sloužil. Je to velmi jednoduché. Nevyžaduje komplikované testování a poskytuje mnoho informací.
Problémem je, že většina jednotlivců je jako osoba, kterou jsem poprvé popsal. Nemají příznaky a spadají do, řekněme, kategorie nižší kategorie. A tito lidé, samozřejmě, chtějí vědět, jak hodlají dělat, jaká je jejich prognóza? Takže bychom rádi mohli tuto skupinu vypustit a poskytnout další informace. A tam přijdou některé z těchto nových prognostických testů.
Nyní jste se zmínil o jednom z FISH. Takže to se týká pohledu na chromozom. Při mnoha leukémiích jsou abnormality chromozomů při určování prognózy velmi důležité při rozhodování o léčbě. S CLL jsme zpočátku skutečně nemohli najít žádné definitivní abnormality, které by nám poskytly dostatek informací o této nemoci, ale to bylo založeno na testování, které bylo provedeno na kostní dřeni.
Máme novější metodiku nazvanou FISH , které jsme schopni použít na krevních buňkách, takže můžeme jednoduše použít vzorek krve, aniž bychom museli vzít vzorek kostní dřeně. Používáme velmi specifické sondy, které hledají velmi specifické abnormality. Typický panel může obsahovat čtyři z těchto sond, které hledají abnormality chromozomů 11 nebo 13 nebo 12 nebo 17. A dává nám mnoho dalších informací o tom, jak by pacienti mohli dělat v průměru, a to jak z hlediska potřeby, léčbě a také celkové prognóze.
Andrew:
Dobře. Takže v Stanfordu, jednom z předních center, běžně provádíte FISH u pacienta v rané fázi, abyste měli s pacientem diskusi o tom, zda by léčba měla být dříve nebo později nebo jaký by mohl být průběh onemocnění pro ně?
Dr. Coutre:
Obvykle provádíme testy FISH. Vždycky jsem však tuto diskusi s pacientem. Vysvětlím, co mohou tyto testy dělat, jaké informace nám může dát, ale také vysvětlím, že v mnoha případech to neovlivňuje nutně rozhodnutí o léčbě nebo neléčení. To se může změnit, a to je předmět některých nedávných klinických studií. Ale myslím, že musíte s vaším pacientem informovaně diskutovat o tom, co tato informace znamená před tím, než začnete a objednáváte testování.
Andrew:
Dobře. Nyní jste zmínila některé z těchto chromozomálních rozdílů. Co s tímto termínem někdy slyšíme, mutační stav CLL? Kde to přijde a jak to dokážeš?
Dr. Coutre:
Takže to je další velmi důležitá kategorie, pokud jde o prognózu. Všichni normální B buňky procházejí procesem dozrávání. Získávají určité mutace, které jim umožňují rozpoznat to, co nazýváme antigeny, věci, které jsou pro nás cizí, protože jsou důležitou součástí našeho normálního imunitního systému. Takže to je normální proces. Ale s CLL máte také tyto B-buňky podrobeny tomuto procesu, ale existují další mechanismy, které určují jejich osud, které určují, že to nejsou normální B buňky, ale součástí této leukémie. Můžeme mít mutované imunoglobulinové geny v těchto B buňkách stejně jako normální B buňky a můžeme mít nemutované imunoglobulinové geny
A ačkoli se může zdát nepředstavitelné, ti, kteří jsou mutováni, kde máte řadu změn v tomto genu, mají v průměru lepší prognózu v průměru. Oni mají tendenci jít déle, než potřebují léčbu. Zatímco ti, kteří nejsou zmutovaní, mají sklon k pokroku dříve a potřebují léčení dříve.
Stejně jako některé chromozomální abnormality mohou jednotlivce odlišovat od prognostického hlediska, tento mutační stav nám dává další informace. A ve skutečnosti se mutagenní stav v současné době považuje za pravděpodobně jediný nejlepší prediktor průběhu onemocnění, ale není to jediný prediktor.
Andrew:
Je mutační stav určen také tímto testem FISH, nebo je to jiný způsob?
Dr. Coutre:
To není. Není určen testem FISH. Je to další test provedený v laboratoři. Ale je to sofistikovanější test. To není test, který je ještě široce dostupný. Některé z hlavních komerčních laboratoří, které lékaři často posílají vzorky, to nenabízejí. Většina významných akademických center ve skutečnosti tuto zkoušku zatím nenabízí. Protože víme o tom více a jeho významu, myslím, že se dostane do rutinních testů, které jsou k dispozici lékařům, když se pokoušejí spravovat své pacienty.
Andrew:
V uplynulém roce nebo dvou letech pacienti s CLL slyšeli tento termín, ZAP-70, a snaží se mít jisté testy a standardy, které se na to objeví. Co je ZAP-70? Jaké jsou testy na to? Jsou spolehlivá? A pak to všechno uděláme, pokud se vám to stane, doktor Coutre, a zeptat se, jak se rozhodujete, co dělat? Coutre:
Jedná se o naši třetí kategorii. ZAP-70 je také marker buněk, který se volá pro zeta-asociovaný protein. Je zajímavé, že v normálech se nenachází v buňkách B, ale nachází se v T lymfocytech. Ale u B-buněk CLL můžete u některých pacientů vidět zvýšené vyjádření tohoto ukazatele.
Bylo zpočátku objeveno proto, že se lidé snažili najít něco, co bylo snazší prověřit, které souviselo s mutačním stavem. Vzhledem k tomu, že test mutace byl obtížnější, chtěli snadnější test. A ZAP-70 lze provést průtokovou cytometrií. Takže by se dalo představit, že to bude zahrnovat, když provedete své počáteční testování pacienta.
Problémem je tedy, že to není ještě připraveno na hlavní čas. Došlo k určitým technickým obtížím, když opravdu získali robustní výsledky, kterým můžete věřit. Takže i když je to široce dostupné a můžete si jej objednat a získat výsledek, myslím, že ještě musíme být o tomto výsledku trochu skeptický. Ve skutečnosti bych byl váhavý používat ZAP-70 jako jediný důvod k zahájení léčby u pacienta, například.
Andrew:
Chci se vás zeptat na termín, který také slyšíme, p53. Co to znamená?
Dr. Coutre:
Takže p53 je to, co se nazývá gen pro potlačení nádorů, a víme, že to hraje velmi důležitou roli v řadě různých typů rakoviny, a to nejen CLL. Je přítomen na chromozómu 17 a tak jedna z abnormalit, které můžeme detekovat pomocí FISH, je vymazání části chromozomu 17. A to se stane, kde se nachází tumor supresorový gen, p53. Takže to může určitě uvolnit kontrolní mechanismus choroby, dělat to pokrok, dělat to více aktivní, pokud chcete. Takže ve skutečnosti je tato nepřítomnost p53 nebo delece části chromozomu 17, kterou můžeme testovat FISH, považována za horší prognostický faktor.
Andrew:
Americká společnost pro klinickou onkologii (ASCO) ), která byla poměrně nedávná, se můžete setkat s dalšími odborníky CLL z celého světa a říkáte: "Dobře, máme tyto testy." Máme některé ty, o kterých si myslíme, že nám dávají spoustu informací. Když to vezmeme dohromady, co děláme s informacemi? Někteří lidé se chovají dříve, nebo ještě čekáme, až se dostanou do pozdější fáze?
Dr. Coutre:
Tradiční přístup pro starší pacienty, takže ti, kteří nemají příznaky v nižším stupni, jsou založeny na klinických studiích, které ukazují, že léčba léky, které jsme měli k dispozici - například chlorambucil, oproti čekání, než někdo postupoval a pak léčil - nezměnil. Lidé nežijí déle, i když s nimi zacházíte dříve. Ale někdo by mohl argumentovat, že, no, možná to bylo jen proto, že to nebyla zvláště dobrá drogaTakže existují dva faktory. Máme lepší léky, lepší kombinace. A za druhé, máme lepší testování. Tyto prognostické faktory nám umožňují identifikovat podskupiny jednotlivců, že náš systém stagingu nedokáže identifikovat, kdo pravděpodobně bude mít prospěch z dřívější léčby. Takže ve skutečnosti je předmětem některých nedávno zahájených klinických studií a rozsáhlé klinické studie, která začne v USA. Takže se vrátíme k celé otázce pozorování a čekání na pacienty v raném stadiu, kteří nemají příznaky .
Každý z nich bude testován na tyto prognostické faktory. A například v pokusu v USA, jestliže má pacient profil nemutovaného imunoglobulinu, budou mít nárok. Následně budou randomizováni k použití tradičního přístupu "watch-and-wait" nebo časné léčby kombinací dvou léků, které používáme pro léčbu pacientů s CLL.
Andrew:
Jaké jsou tyto léky v tomto hodnocení?
Dr. Coutre
:
Jedna z nich je droga, kterou jste zmínil, Fludara nebo fludarabin. A druhá je monoklonální protilátka nazývaná rituximab. Takže tato kombinace byla použita k léčbě pacientů a bude to zkoušeno v této studii.
A někdo by si mohl představit, že možná jsou to pacienti, kteří mají některé z těchto dalších abnormalit, které z této včasné intervence skutečně využijí. Ale potřebujeme ty odpovědi a myslím, že naštěstí máme nástroje, abychom získali odpovědi.
Andrew:
Dr. Coutre, zmínil jste se o tom, že nyní máte širší škálu léčby včetně nových schválených léčby CLL mimo chlorambucil nebo Leukeran. Co to jsou? Jaké jsou vaše kombinace mimo fludarabin a Rituxan [rituximab], na které se podíváte? Dr. Coutre:
No, máme druhou monoklonální protilátku nazvanou alemtuzumab, která se tradičně používá u pacientů s rekurentním onemocněním, kteří selhali při jiných terapiích. To se začíná zkoumat jak v kombinaci s léky, jako je fludarabin, tak také jako součást předchozí léčby onemocnění.
Také se začínáme učit, že může existovat rozdíl v tom, jak pacienti reagují na různé léky, které my použití na základě některých testů, které jsme již diskutovali. Například ti, kteří mají deleci chromozomu 17, ztráta supresorového genu, p53, mohou lépe reagovat na některé z našich agentů oproti jiným.
Takže se začínáme učit, že můžeme vypadat trochu víc u pacientů a být o něco chytřejší nejen o tom, kdy začít léčbu, ale také o tom, jaké léky si vyberou na základě některých z těchto vlastností.
Andrew:
Jenom pro své publikum zmíníme, rozhovor po této schůzce Americké společnosti pro klinickou onkologii s Dr. Peterem Hillmenem, odborníkem na CLL ze Spojeného království, kde jsme diskutovali o léčbě.
Vzhledem k tomu, co doktor Hillmen studoval a co mluvíme s prognostickými faktory, doktor Coutre, v hlavě pacienta se víří víc. Takže, jaké konverzace by měly mít s jejich všeobecnějším onkologem, jak to platí pro ně?
Dr. Coutre:
Myslím si, že stojí za to diskuse o prognostických faktorech a jejich významu, jaké informace může pacientovi poskytnout, i když konečným výsledkem je, že budeme stále brát hodinky a čekání přístup. To je určitě velmi vhodné u mnoha pacientů. Ale tyto prognostické testy mohou přinejmenším poskytnout jim nějaké další informace o tom, co očekávat.
A pak často u pacientů, kteří měli předchozí léčbu, některé z těchto faktorů mohou pomoci lékaři rozhodnout, co nejlepší agenti, léčby. A myslím, že to je oblast, která se vyvíjí, stejně jako získáváme více zkušeností s používáním těchto kombinací a známe, jak na ně reagují pacienti na základě některých z těchto testů.
Andrew:
Jedna z otázek, o tom, kdy začít léčbu, jsem nechtěl mít léčbu, která by mě vyloučila ze zkoušky nebo jen abych nebyla kandidátem na nějakou novější, lepší terapii nebo kombinaci, která by mohla jít dolů po cestě.
Dr. Coutre:
Pro většinu jedinců, když jsou poprvé diagnostikováni, jsou v nižším stádiu a nemají žádné příznaky. A opravdu stále není ospravedlnění léčby tohoto pacienta, pokud nemá významné příznaky nebo se jeho onemocnění přestěhuje do vyššího stupně.
Naštěstí - a spousta lidí se zajímá o možná léčení dříve - budeme mít tyto klinických studiích, které mají k dispozici, aby se podívali na tuto otázku včasného zásahu. Takže si myslím, že pro tento druh přístupu bude velkým nadšením nejen pacienty, ale i komunitní onkologové.
Takže to nezavře dveře k pozdější léčbě. Když začínáte mluvit o léčbě pacientů, kteří už měli předchozí léčbu, způsob, jak se na to podíváte, je pro daného jedince, jaký je stav onemocnění, co je to, co způsobuje nejvíce problémů? Jsou problémy s krevními buňkami? Jsou to velké lymfatické uzliny? A pak, jak můžeme použít tyto různé agenty, o kterých víme, a máme co nejlépe různé aktivity, abychom získali odpověď, kterou hledáme?
Andrew:
Takže to vyvolává klinické testy a já myslíte, že jste o tom mluvili. Byl jsem v klinické studii. Myslím, že pro mě ve zkoušce FCR bylo pro mě velký rozdíl. A jsem si jist, že byste se mnou souhlasil, že pokud vám budeme moci pomoci při zkouškách, které jsou pro nás vhodné, to opravdu může změnit obličej způsobu, jakým se s touto chorobou zabýváme. Coutre:
Absolutně. Myslím, že když se podíváte zpět a zeptáte se: "Jak jsme dosáhli pokroku v léčbě této nemoci?" - nevyhnutelně pochází z klinických studií. Spousta lidí se je bojí. Myslí si, že jsou to morčata, ale tohle není pravda. Naší povinností je navrhnout klinické studie, které dávají smysl, že lidé mohou být nadšení z účasti na tom, že mají pocit, že mohou těžit. A znovu a znovu, myslím, že jsme ukázali, že dostáváme odpovědi, které se ukázaly být důležité.
Dalo by se vrátit zpět k těm počátečním pokusům o hodinky a čekat. Chtěl bych si představit, že by se všichni chtěli zacházet. To má smysl. Jste diagnostikován rakovinou, nechcete s ní léčit? Ale to, co nám v té době ukázalo, bylo, že mnoho pacientů nemuselo okamžitě zahájit léčbu.
Nyní je naší povinností ukázat, že tyto lepší léky, které máme, mohou u některých pacientů změnit, mohou zlepšit své kvalita života a může jim pomoci žít déle.
Andrew:
Ale toto určení je nejlépe vyřešeno jako součást klinického hodnocení. Coutre:
To je jediný způsob, abych byl upřímný. Je to jediný způsob, jak získat tyto odpovědi, abyste mohli skutečně říct nově diagnostikovaným pacientům: "Toto nám ukázaly tyto studie, a proto děláme to, co děláme, a proto doporučujeme toto léčení pro vás. " Je to jediný způsob, jak skutečně posunout pole vpřed.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, vím, že všichni se mnou spojují, když vás tleskám za práci, kterou vy a vaši kolegové děláte, a to jak v Stanfordu, tak i na celém světě. A myslím, že je to vzrušující doba. Pro ty z nás, kteří žijí s nadějí, doufáme, že to bude velmi, velmi dlouhodobá podmínka. Vím, že to doufám. Skutečnost, že máte lepší testy, doufáme, že uděláme chytřejší rozhodnutí, a vy máte více výzkumu vpřed. To zní velmi povzbudivě. Určitě souhlasíte.
Dr. Coutre:
Určitě. Je to velmi vzrušující okamžik, myslím, že vědí, že opravdu máme více možností léčby pacientů. Jsme chytřejší, jak se rozhodneme, jak zacházet s jednotlivci. A stejně si myslím, že můžeme pacientům poskytnout více informací. Můžeme pacientům doufat, že děláme tyto kroky, pohybujeme věci dopředu.
Andrew:
No, moc děkuji. Naším hostem byl Dr. Steven Coutre z komplexního Cancer Center na Stanfordské univerzitě v Palo Altu v Kalifornii.
Jsem Andrew Schorr. Od všech z nás v HealthTalk, přejeme vám a vaší rodině to nejlepší ze zdraví.
