Tento program vyrábí HealthTalk a je podporován neomezeným vzdělávacím grantem od společnosti Novartis Oncology. Vyhlašovatel:
Vítejte v tomto programu vzdělávání HealthTalk pro oblast rakoviny prsu. Podpora je poskytována společnosti HealthTalk prostřednictvím neomezeného vzdělávacího grantu od společnosti Novartis Oncology. Chtěli bychom jim poděkovat za jejich oddanost vzdělávání pacientů. Názory vyjádřené na tomto programu jsou výhradně názory našich hostů. Nejsou to nutně názory společnosti HealthTalk, našeho sponzora nebo jakékoli externí organizace. A jako vždy, obraťte se na svého lékaře na lékařskou pomoc, která je pro vás nejvhodnější. Nyní je váš hostitel, Demetria Chester.
Demetria Chester:
Ahoj a vítejte. Mírně známá a často tichá komplikace rakoviny prsu je poškození kostí. Zda je poškození způsobeno rakovinou šířící se kostí nebo je důsledkem určitých léků proti rakovině, ženy žijící s rakovinou prsu mohou přijmout pozitivní kroky k ochraně jejich zdraví kostí. Připojit se k nám dnes, abychom nám pomohli pochopit tyto kostní komplikace, je doktorka Katherine Weilbaecherová, odborná lékařka na lékařské fakultě Washington University v St. Louis. Výzkum Dr. Weilbaechera se zaměřuje na vývoj nových léčiv pro rakovinu prsu, včetně rakoviny prsu, která se rozšířila do kostí. Weilbaecher, existují dva typy kostních komplikací, s nimiž mohou čelit ženy s rakovinou prsu. Řekněte nám nejprve o kostních metastázách nebo šíření rakoviny kosti.
Dr. Katherine Weilbaecherová:
Z velké části děláme velmi dobrou práci v léčbě rakoviny prsu, diagnostikujeme ji v nejranějších stadiích, když je právě lokalizována na prsa. Někdy však rakovina prsu může opustit prsu a metastázovat do lymfatických uzlin nebo do jiných orgánů. A nejčastějším místem metastázy mimo prsu jsou kosti. U žen, které mají metastatický karcinom prsu, bude mít 75 procent v kostech.
Zatímco většinu času můžeme léčit a chytit rakovinu prsu předtím, než metastazuje, někdy nemáme to štěstí a metastazuje to kost. Obecně jsou prvními známkami metastázy bolestivost kostí a někdy i zlomenina. To je méně časté, ale může k tomu dojít. Nejčastějším prvním znakem může být, že kost ubližuje na určitém místě.
Demetria:
Jak léčíte kostní metastázy? Weilbaecher:
Naštěstí máme mnoho léčby kostních metastáz. První léčba je zaměřena na rakovinu a můžeme použít buď chemoterapii, nebo hormonální terapii k pokusu o přímo zabít rakovinné buňky. Dalším způsobem, jak léčit kostní metastázu při rakovině prsu, je konkrétněji, pokud se rakovina prsu rozšíří na jedno nebo dvě místa v kostech, použijeme ozařovací terapii k cílení a "bodové svařování", která má malou plochu pokusit se zabít rakovinu
Další velmi důležitá léčba, kterou používáme u všech žen, které mají metastatický karcinom prsu na kost, jsou bisfosfonáty, které jsou léky, které inhibují osteoklasty, které jsou buňkami, které v našem těle ničí kost. Ve skutečnosti jsou bisfosfonáty, jako je Zometa [zoledronát] a pamidronát [Aredia], nyní standardem péče o léčbu pacientů s metastazujícím karcinomem prsu na kost. Tyto léky byly velmi účinné při posilování kosti a předcházení některým škodám, které rakovina může způsobit v kostech.
Rakovinné buňky v kostech indukují naše normální buňky nebo osteoklasty, aby rozbíjely a zničily kost. To nejen oslabuje kost, což může způsobit zlomeninu, ale je to velmi bolestivý proces. Tyto léky zaměřené na kost, bisfosfonáty, snižují bolest kostí, posilují kosti a pomáhají předcházet zlomeninám a dalším komplikacím, jako je hyperkalcémie a komprese míchy. Stejně důležitá jako přímá likvidace rakovinných buněk chemoterapií a hormonální terapií nebo dokonce lokální radiační terapií je při prevenci komplikací, ke kterým dochází při kostních metastázách, velmi důležitá terapie bisfosfonáty
Demetria:
Pojďme mluvit o dalších běžných kostních komplikacích, a to je ztráta kostní hmoty způsobená léčbou rakoviny. Jaká léčba může vést ke ztrátě kostní hmoty a kdo je nejčastěji postižen?
Dr. Weilbaecher:
Uznáváme, že nejen rakovinové buňky ovlivňují a oslabují kosti, ale některé z našich léčby, které zabíjejí rakovinové buňky, mohou oslabit i kost. Zejména proto, že naši pacienti žijí déle a my se stáváme úspěšnějšími při vymýcení rakoviny prsu, je nyní známo, že musíme věnovat pozornost této komplikaci.
Konkrétně, terapie pro léčbu rakoviny prsu, jako jsou hormonální terapie a dokonce i chemoterapie způsobují pokles hladin estrogenů a estrogen je kritickým faktorem, který udržuje naše kosti silné. Víme, že po menopauze, kdy hladiny estrogenu poklesnou, jsou ženy zvláště ohroženy osteoporózou a ztrácejí kost. A my shledáme, že ženy, které jsou léčeny na rakovinu prsu, kde užíváme hormonální terapie, které snižují hladinu estrogenu, také ztrácejí kostní minerály a jsou vystaveni riziku osteoporózy a zlomeniny.
Když používáme chemoterapii zaměřenou na prsu rakovina, někdy mladší ženy budou podstupovat menopauzu a budou mít nižší hladinu estrogenu a budou mít také zvláštní riziko ztráty kostní hmoty.
Typ rakoviny prsu, který má pacient, určí, jaký typ terapie používáme. U žen, které mají nádory, které exprimují receptor estrogenu, obecně použijeme léčbu, která snižuje hladinu estrogenu. U těchto pacientů je zvláště ohroženo ztráta kostní hmoty spojená s terapií proti hormonům a léčbou inhibitory aromatázy. Často se však u pacientů s rakovinou zápornou na estrogenní receptory používá chemoterapie. A protože chemoterapie může snížit hladinu estrogenu, musíme stále věnovat pozornost kosti, protože snižování hladiny estrogenu vás bude více ohrozit ztrátou kostní hmoty. Obecně platí, že u pacientů s nádory, které exprimují estrogenní receptory, použijeme léčby, které jsou trochu toxičtější pro kosti, ale u téměř všech našich pacientů by terapie mohla ve skutečnosti snížit hustotu kostí
Novější terapie které byly vyvinuty k léčbě rakoviny prsu, které exprimují receptor estrogenu, se nazývají inhibitory aromatázy. Předtím jsme použili tamoxifen k cílení estrogenového receptoru, ale nyní používáme inhibitory aromatázy. Ženy, které již prodělaly menopauzu, mají velmi malý ovariální estrogen, který cirkuluje. Ale my všichni vyrábíme testosteron a testosteron se přemění v našem těle na estrogen aromatázou [enzym, který převádí androgen na estrogen]. Inhibitory aromatázy blokují konverzi testosteronu na estrogen, takže ženy po menopauze, kterým jsou podávány inhibitory aromatázy, mají velmi nízké hladiny estrogenu. Zatímco rakovinové buňky to nenávidí a toto je vynikající pro léčbu rakoviny prsu, urychluje ztrátu kostní hmoty a může oslabit kost.
Demetria:
Je tato kostní ztráta stejná jako osteoporóza? Weilbaecher:
Osteoporóza je situace, kdy máte extrémně nízkou kostní minerální látku a kosti jsou slabé a náchylné k zlomeninám. Osteoporóza je obvykle definována nízkým obsahem minerálních kostí. Osteoporóza může následovat menopauzu, jak víme, a kostní ztráta spojená s hormonálními terapiemi a inhibitory aromatázy může vést ke zhoršení kostní a osteoporózy. Pokud je tato ztráta extrémně dost, vyvineme to, čemu říkáme osteoporóza, a máte s touto situací mnohem vyšší riziko zlomeniny.
Demetria:
Řekla byste, že je nyní standardní pro všechny pacienty léčené rakovinou prsu máš test na ztrátu kostí?
Dr. Weilbaecher:
To by mělo být standardní. Nyní, když jsme se dozvěděli, že pacienti na inhibitory aromatázy nebo mladé ženy na chemoterapii jsou vystaveni riziku ztráty kostní hmoty, je velmi důležité, aby pacienti byli na začátku léčby monitorováni pomocí vyšetření DEXA, což je vyšetření kostní minerální hustoty , aby zjistili jejich hladinu kostního minerálu
Skenování DEXA trvá pouhých pět minut. Je to malý malý rentgenový paprsek buď kyčelního nebo páteřního kosti a prostě měří, kolik vápníku je v tom malém kusu kosti, který je sledován. Je to neinvazivní. Neublíží to. Je to velmi malé množství záření.
Je to velmi zaměřený malý paprsek a můžeme získat obrovské množství informací o tom, kolik vápníku je ve vašich kostech. Způsob, jakým je čteno vyšetření DEXA, je množství vápníku, které je ve vašem kosti, ve srovnání s tím, kolik vápníku by průměrná 30letá žena měla v kostech. Hledáme, jak daleko jste od 30leté ženy. Méně kostních minerálů, které máte, tím více ohrožujete zlomeninu.
Několik problémů: U pacientů, kteří mají v oblasti páteře nebo boků spoustu osteoartrózy, můžete získat tyto malé kostní ostruhy, kosti vypadají, jako byste měli v sobě více vápníku, než je skutečně pravda. Ale většina těchto skenů je vynikajícím způsobem, jak sledovat kostní minerály.
Všechny ženy jsou jiné a některé ženy mohou zahájit léčbu rakoviny prsu s velmi nízkou hladinou kostní minerální nebo dokonce osteoporózy. Tyto ženy by měly být na počátku péče a pozornosti věnovány jejich kostře. Jiné ženy mohou mít extrémně silné kosti a zatímco je třeba je sledovat, naléhavost okamžitého zásahu není. Když začínáme pacienta na antihormonální terapii, o čem víme, že je vystaví vysokému riziku úbytku kostní hmoty, získává výchozí kostní hustotu.
Demetria:
Protože ztráta kostní hmoty je možný problém s těmito léky, zahájíte nějakou preventivní léčbu nebo počkáte na příznaky nebo výsledky laboratorních testů?
Dr. Weilbaecher:
U žen s rakovinou prsu vždy hodnotím, zda ve stravě dostávají dostatečný obsah vápníku a vitamínu D. Vždy podporuji vážení, protože tyto posilují kosti. Výsledky testu DEXA pomohou určit, co dělám.
Není standardní péče, aby byla preventivní léčba bisfosfonáty podána všem, kteří jsou léčeni inhibitorem aromatázy. Existuje však několik klinických studií, na které čekáme na výsledky, abychom zjistili, zda je třeba toto provést. Právě nyní je standardem péče hodnotit kostní minerální hustotu u pacientů s osteoporózou. Je standardní péče o léčbu těchto žen antiresorpčním činidlem, jako je bisfosfonát. U pacientů, kteří nemají osteopenií nebo osteoporózu, bychom je sledovali pomocí vyšetření DEXA.
Pokud je někdo s vysokým rizikem osteoporózy nebo má významnou ztrátu kostní hmoty, jak je sledováno společností DEXA,
Demetria:
Jaké pokyny byste dali, pokud jde o varovné signály? Kromě zátěžových cvičení, odvykání kouření, užívání vitaminů, existují věci, které by ženy měly hledat?
Dr. Weilbaecher:
Obecně platí, že ztráta kostní hmoty může být bezbolestná věc. Mohl byste však vyvinout zlomeninu komprese v páteři, která je velmi bolestivá. Jakákoli náhlá bolest kostí by vás měla určitě upozornit, abyste si promluvila se svým lékařem. Ztráta výšky: měřením výšky, když přijedete navštívit lékaře a zjistíte, že nejste tak vysoký, jak jste byli, to může být známkou vývoje osteoporózy.
Ale ty jsou obvykle pozdní znaky. Nejdůležitější věc, kterou ženy mohou udělat, je ujistit se, že pravidelně sledujeme jejich kostní minerální hustotu. Pokud jsou pacienti na inhibitoru aromatázy, po dobu alespoň prvního roku nebo dvou let by to následovalo každý rok, aby se ujistil, že ztráta kostní hmoty se nezrychluje.
Dr. Weilbaecher, dříve jste navrhli prověřování DEXA. Jaké další testy používáte ke sledování úbytku kostní hmoty v souvislosti s léčbou?
Dr. Weilbaecher:
Někdy dostaneme rentgenové vyšetření páteře, abychom zjistili, jak se vaše kosti páteře vyrovnají a zda jste ztratili jakoukoli výšku páteře. To je další způsob, jak můžeme sledovat. Z hlediska laboratorních testů můžeme sledovat kostní obrat. To znamená, jak jsou tyto osteoklasty aktivní, což jsou buňky, které poškozují kosti, a osteoblasty, které jsou buňkami tvořícími kosti. Můžeme provést vyšetření krve a moči, které nám také představují tento parametr. Vezměme dohromady obrázek o tom, jak silné jsou vaše kosti.
Demetria:
Jakmile zjistíte, že žena, která je léčena proti rakovině, skutečně ztrácí kost, jaké kroky podniknete?
Dr. Weilbaecher:
Pokud vyšetření DEXA ukazuje, že pacient je těžce osteopenický, což znamená, že má v kosti nižší obsah vápníku, nebo osteoporotický, což znamená, že má velmi nízkou hladinu vápníku v kosti, nejčastěji předepsaná léčba by byla bisfosfonát
Existuje mnoho různých typů bisfosfonátů. Existují bisfosfonáty, které jsou pilulky, jako je Fosamax [alendronát] nebo Actonel [risedronát], které se běžně používají při osteoporóze. Existují intravenózní bisfosfonáty, jako je pamidronát nebo kyselina zoledronová, které se běžně používají při metastatickém karcinomu prsu. Použití těchto léků bylo prokázáno jak v studiích osteoporózy, tak u pacientů s metastazujícím karcinomem prsu k posílení kosti, k prevenci zlomenin a k zastavení další ztráty kostní hmoty. Takže pokud má někdo na skenu DEXA určitě nízký kostní minerál, první krok by byl podat bisfosfonát k zastavení ztráty kostní hmoty.
Demetria:
Řekli byste, že tyto bisfosfonáty jsou poměrně účinné, pokud jde o zabráníte další ztrátě kostí?
Dr. Weilbaecher:
Ano. V randomizovaných klinických studiích bylo prokázáno, že bisfosfonáty snižují zlomeniny u žen s osteoporózou a mohou také zabránit dalšímu poklesu kostní minerální ztráty. V současné době se provádí několik klinických studií u žen s rakovinou prsu, kteří začínají inhibitory aromatázy, a čekáme na výsledky, jak dobře bisfosfonáty zabraňují ztrátě kostní hmoty. Ale vzhledem k tomu, co víme, existují všechny náznaky, že tyto pomohou zastavit ztrátu. Klíčem je, že je velmi obtížné obnovit kosti, takže spíše než čekat, dokud pacienti neztratí hodně kosti, aby se pokusili zasáhnout brzy předtím, než dojde k příliš velké ztrátě kostní hmoty.
Demetria:
rozdíly mezi Aredií [pamidronát] a Zometa [kyselina zoledronová], pokud jde o účinnost při kostní ztrátě související s rakovinou prsu?
Dr. Weilbaecher:
Aredia a Zometa jsou intravenózní bisfosfonáty, které jsou velmi účinné při blokování osteoklastů a při prevenci úbytku kostní hmoty. Byly hodnoceny u žen s metastazujícím karcinomem prsu na kost a prokázaly, že jsou oba účinné při prevenci zlomenin a snížení bolesti kostí u žen, které mají metastatický karcinom prsu. Zometa nebo kyselina zoledronová je účinnější než pamidronát při snižování funkce osteoklastů. U osteoporózy se také hodnotí kyselina zoledronová. Tyto studie byly dokončeny a výsledky jsou vyhodnocovány a zkoumá jejich účinnost při prevenci ztráty kostní hmoty spojené s inhibitory aromatázy při léčbě rakoviny prsu, nikoli v metastatickém prostředí. Když tyto studie vyjdou, budeme mít vynikající informace.
Demetria:
Tyhle injekční přípravky jste říkali, že jsou silnější. Přicházejí také s více vedlejšími účinky?
Dr. Weilbaecher:
Obecně jsou bisfosfonáty, orální i IV, poměrně dobře tolerovány. Intravenózní bisfosfonáty mají některé malé vedlejší účinky, které jsou obecně dobře zvládnuty klinicky. Bylo prokázáno, že mohou ovlivnit funkce ledvin. Při pomalé infuzi s dostatečným množstvím hydratace se však většinou ve studiích nevyskytlo obrovské poškození ledvin. U pacientů, kteří mají abnormální funkci ledvin, se doporučuje snížit dávku bisfosfonátu a důsledně jej sledovat. Pokud však máte funkci ledvin a dostáváte dostatečné množství tekutiny, je toto riziko poměrně malé.
Někteří pacienti hlásili po injekci intravenózního bisfosfonátu, který je dočasný. Často je tato léčba dobře ošetřena Tylenolem [acetaminofenem] a nemusí se stát pokaždé. Znovu by to bylo velmi vzácné nežádoucí účinky.
Protože bisfosfonáty ovlivňují osteoplastickou resorpci, což je způsob, jakým regulujeme hladinu vápníku v séru, někteří pacienti hlásili příznaky spojené s dočasným snížením hladiny vápníku. Opět by to bylo vzácné a celkově by to pomohlo.
To, co se nedávno dostalo pozornosti, bylo vzácné komplikace pozorované u pacientů užívajících intravenózní i perorální bisfosfonáty nazývaných osteonekróza čelisti. To je spojeno s bolesti v ústech nebo čelisti a odkryje kost v dásně. Žvýkačka se zatahuje a vidíte čelistní kost a tato kost je velmi oslabená. Myslím, že pro tuto komplikaci by mohly být zvláště ohroženy pacienti s dásňovým a zubním onemocněním. U pacientů, kteří užívají steroidy nebo kteří dostali záření do čelisti, je také zvláštní riziko. Vědci se pokoušejí pochopit, jak to je způsobeno, rizika, spouštěče a jak se s ním dá léčit. Doporučuje se, aby před zahájením léčby nitrožilním nebo perorálním bisfosfonátem pro osteoporózu nebo metastázování rakoviny kostí, které pacientům chodí zubař, léčba dásní a dásní, a aby se pacienti lé zubní infekce
Demetria:
Celkově byste říkali, že přínosy převažují nad rizikem?
Dr. Weilbaecher:
Ano, myslím.
Demetria:
Pojďme si krátce promluvit o možných budoucích léčení kostních komplikací. Existují další bifosfonáty v klinických studiích, které mohou být brzy k dispozici pacientům?
Dr. Weilbaecher:
Jde o řadu dalších přístupů. Nejsou dostupné pouze intravenózní bisfosfonáty zoledronové kyseliny a pamidronát, existují perorální bisfosfonáty, jako je Fosamax a Actonel nebo risedronát. A další bisfosfonát, který byl v Evropě používán, je nyní schválen v této zemi, ibandronát [Boniva], který je dodáván jak ve formě ústní, tak IV, a používá se u pacientů s osteoporózou.
Pokud jde o jiné strategie, existují další sloučeniny inhibitorů osteoklastů, které mohou blokovat resorpci kostní hmoty, které jsou zkoušeny při osteoporóze, stejně jako při kostní ztrátě způsobené léčbou rakoviny. To jsou právě ve fázi III klinických studií. Například tam je RANK ligand protilátka, která blokuje osteoklasty přímo. Jedná se o léčbu, která se provádí v klinických studiích. Takže si myslím, že na řadě budeme mít několik možností pro posílení kostí pacientů s osteoporózou, s kostní ztrátou způsobenou rakovinou as kostními metastázami.
Demetria:
Můžete sdílet s našimi diváky nějaké praktické způsoby, jak pro lidi žijící s rakovinou prsu chránit jejich zdraví kostí
Dr. Weilbaecher:
Moji pacienti se mě často ptají: "Co mohu udělat, abych zlepšil moje šance na porážku rakoviny a udržení zdravé?" Z vyhodnocení výzkumu, že rakovina má slabé kosti, vše, co děláte, abyste posílilo vaše kosti, nejenže udržuje vaši kostru zdravou, ale také činí vaše kosti méně přívětivé vůči rakovině. Podívejte se, kolik vápníku dostanete ve vaší stravě. Doporučujeme asi 1200 miligramů vápníku a pokud nepijete mnoho mléka, které se těžko dostane. Často pacienti potřebují doplnit doplňky vápníku
Vitamin D pomáhá našim tělům absorbovat vápník a vkládá je do kostí a dostáváme vitamín D ze slunečního světla. Požádám pacienty, aby se pokoušeli, aby jejich pokožka viděla slunce asi 20 minut denně, pokud je to možné. A pokud to není možné, pak si vezměte kalcium [doplněk] s doplňkem vitaminu D. Pokud jde o to, co způsobuje, že naše tělo přijímá vápník z naší stravy a vloží je do kostí, cvičení je tím nejlepším induktorem. Přenášení váhy pomocí kostí a vyvíjení tlaku na vaše kosti pomáhá přinést do nich vápník a zpevnit je. Chůze je vynikající cvičení. Vezměte schody, pokud je to možné.
[Zde je další poslední bod. Mnozí moji pacienti neradi užívají pilulky - kdo to dělá? Nejlepší čas na to, abyste užívali vápníkové doplňky, je v noci, těsně před spaním, protože to je, když je vápník nejčastěji umístěn do kostí.
Demetria:
Děkujeme vám, doktor Weilbaecher. Mluvili jsme s Dr. Katherine Weilbaecherovou z Washingtonské univerzity v St. Louis. Od všech z nás ve vzdělávací síti Cancer Breast Cancer společnosti HealthTalk jsem Demetria Chester. Přejeme vám a vaší rodině to nejlepší ze zdraví.
