V ER pro bolesti hlavy: Mohla to být mozková příhoda?

ÚTERÝ 24. září 2013 - Někdy je bolest hlavy jen bolestmi hlavy, ale někdy je to znamení že máte typ cévní mozkové příhody nazývané subarachnoidní krvácení (SAH). Co se stane, když lékaři v ambulanci nepoznají tuto možnost?

Každoročně dochází k velkému počtu nesprávně diagnostikovaných případů mozkové mrtvice, zejména u mrtvice z krvácení, ve které 20 procent případů může být nediagnostikované. Subarachnoidní krvácení (SAH) je druh mozkové mrtvice s nejvyšší mírou poddimenzování.

Včasná diagnóza mrtvice je kritická pro příznivé výsledky, protože existují účinné léčebné postupy, které mohou snížit poškození mozku a zabránit postižení nebo smrti. Mnoho špatně diagnostikovaných případů mrtvice se objevuje v pohotovosti - nejčastějším místě, kde pacienti s akutní mrtvicí ponechávají zpočátku péči.

Bolesti hlavy a podezření na mrtvici

Diagnóza SAH je obzvláště problematická, když má pacient akutní bolest hlavy ale normální neurologické vyšetření. Tento typ prezentace představuje asi polovinu případů SAH.

Současná úroveň péče o hodnocení subarachnoidálního krvácení vyžaduje kraniální CT vyšetření u pacientů s náhlou náhlá zástavou silných bolestí hlavy. Pro pacienty, u kterých je diagnóza CT provedena nejasně, je provedena diagnostická diagnostika lumbální punkce (LP nebo "spinální kohout"). Tento dvoukrokový postup (označovaný jako "CT-LP") dokáže detekovat téměř všechny případy SAH, pokud je provedeno správně.

Výzvou je, že tyto postupy nejsou vždy prováděny a někdy jsou prováděny nesprávně. Důležité je, že páteřní kohoutek může být také bolestivé a může vést k horší bolesti hlavy než k bolesti hlavy, do které pacient přišel.

Výsledek? Okolo 6 procent všech případů SAH chybí v ER.

Nové pravidla pro detekci mrtvice z bolesti hlavy

Potřebujeme řešení pro zaneprázdněné ER, abychom snížili počet těchto diagnóz vynechání. MUDr. Jeffrey Perry a kolegové z Výzkumného ústavu nemocnice Ottawa v Kanadě navrhli a provedli studii publikovanou dnes v časopise JAMA. Jejich cílem bylo upřesnit tři pravidla pro klinická rozhodnutí pro diagnostiku SAH u pacientů s bolesti hlavy, která vyvrcholila během jedné hodiny a byli při svém příchodu do ER v plné orientaci.

Nová studie je prospektivní, 10- ve středním kohortovém studiu 2 131 osob s akutní bolestí hlavy, kteří přišli na univerzitní ER. Pacienti nejen museli být plně v pohotovosti a orientovaní, když přišli do ER, nemohli utrpět zranění hlavy v předchozích sedmi dnech a nástup bolesti hlavy nemohl trvat déle než 14 dní. Pacienti byli neoprávněni, jestliže měli v minulosti recidivující, podobné bolesti hlavy nebo byli převedeni do nemocnice s potvrzeným SAH, mimo jiné vyloučení. Lékaři pro pohotovostní terapii dokončili formuláře pro 19 klinických proměnných po vyšetření pacientů.

V této nové studii byla SAH definována třemi kritérii:

• CT vyšetření ukazuje krvácení v subarachnoidní oblasti
• Xantochromie (nažloutlá změna barvy) cerebrospinální tekutina
• nebo červené krvinky v konečné zkumavce cerebrospinální tekutiny

Asi 83 procent pacientů podstoupilo CT vyšetření, ale pouze 39 procent mělo páteřní kohout. Pacienti byli po jednom měsíci a šesti měsících sledováni telefonicky, aby zjistili, že po návštěvě ER měli subarachnoidní krvácení. Pacienti byli také zařazeni, pokud by opakovaně přijali SAH nebo záznamy o koronorech indikovaly SAH. Každý pacient pozitivní na následné subarachnoidní krvácení byl klasifikován jako SAH s počátečním počátkem.

Nejlepší nový model vytvořený ve studii (nazvaný Ottawa SAH Rule) identifikoval 100 procent ze 132 případů SAH. Důležité je, že tento model nevyvolal žádné falešné tvrzení, že pacient byl "normální", když měl skutečně SAH, nebyly tam žádné chybějící případy. Co se liší v novém pravidle Ottawa SAH, které je uvedeno níže, je zahrnutí bolesti hlavy a omezení ohýbání krku při vyšetření. Model také zahrnoval všechny čtyři klinické proměnné pro jedno z testovaných pravidel: věk vyšší než 40 let, bolesti nebo tuhost krku, svědky ztráty vědomí a bolesti hlavy při nárůstu.

Podrobné informace o pravidlech podkožní periferní krve Ottawa (SAH)

• Pro varovné pacienty starší 15 let s novým, těžkým, netraumatickým (bez tělesného poškození) bolesti hlavy dosahující maximální intenzitu do jedné hodiny
• Ne neurologické deficity, předchozí aneuryzma, SAH, nádory mozku nebo recidivující bolest hlavy v anamnéze (tři nebo více epizod v průběhu 6 měsíců nebo déle).

Vyšetřete, zda je přítomna jedna nebo více těchto vysoce rizikových proměnných:

1. Starší než 40 let
2. bolesti krku nebo ztuhlost
3. svědčící ztráta vědomí
4. náhlá bolest hlavy
5. bolesti hlavy
6. nové pravidlo v diagnostice mrtvice

Nejen že by mohla pomoci lékařům ER správně diagnostikovat všechny případy SAH, rafinované pravidlo Ottawa SAH by mohlo snížit počet nepotřebných CT snímků a spinálních kohoutků a stále najít 100 procent případů SAH . Páteřní kohoutky, pokud nejsou správně provedeny, mohou mít za následek falešně pozitivní zjištění - to znamená, že krev ze samotného postupu by mohla způsobit chybu ve výsledku, což by mohlo vést k více zbytečným postupům (například následná angiografie plavidel v mozku).

Ve skutečnosti autoři odhadovali, že používání pravidla Ottawa SAH by stále vedlo k 86% pacientů, kteří podstoupili diagnostické testy. Důsledkem je, že pravidlo Ottawa SAH pravděpodobně nenahradí použití CT vyšetření, ale pravidlo může poskytnout alternativu v nastaveních, kde nelze CT-LP snadno aplikovat.

Bude toto řešení pro zaneprázdněné ER, a může být provedena v klinické praxi?

V současné době není pravděpodobné, že by klinická praxe změnila. Jedná se o velmi obtížnou klinickou praxi, vzhledem k závažnosti subarachnoidálního krvácení. Obecně platí, že pravidlo musí být velmi přesné, pokud jde o zjištění pravdivých případů (to znamená, že musí být citlivým testem, který je pravidlem Ottawa SAH), ale test, který nahrazuje pravidlo, musí být neúčinný, riskantní nebo těžkopádný. V případě subarachnoidálního krvácení není CT žádné. Navíc revidovaná Ottawa SAH stále vyžaduje, aby lékaři měli dobré diagnostické dovednosti, aby zjistili, že pacient předložení splňuje všechna původní kritéria pro zařazení. Lékaři se musí postarat o to, aby používali pravidlo Ottawa SAH u pacientů, kteří skutečně splňují kritéria zařazení a vyloučení ze studie.

Co můžeš udělat, jestliže máš náhlou bolesti hlavy

Co je důležité pro pacienty a jejich rodinu Pacienti s náhlým nástupem (sekundy na minuty) bolesti hlavy, které vrcholí v intenzitě (často označované jako "nejhorší bolest hlavy života pacienta"), by si měli všimnout toho, jak začne bolest hlavy a okamžitě zavolat 911 Existují účinné protokoly a léčebné postupy, které mohou omezit poškození z SAH, pokud jsou zavedeny včas.

Jak uvedlo American Stroke Association, cévní mozková příhoda je léčitelná i zvládnutelná.

Donna K. Arnett, Ph.D. Profesor a předseda, epidemiologie, univerzita v Alabamě v Birminghamu a okamžitý předseda americké asociace srdce