Tento program je podporován neomezeným vzdělávacím grantem společnosti Sanofi-Aventis
Vyhlašovatel:
Vítejte v programu HealthTalk, který je sponzorován prostřednictvím neomezeného vzdělávacího grantu společnosti Sanofi-Aventis. Děkujeme jim za jejich oddanost vzdělávání pacientů. Náš host, Dr. Mark Green, působil jako poradce nebo konzultant a získal honoráře od sponzora tohoto programu. Než začneme, připomínáme, že názory vyjádřené v tomto programu jsou výhradně názory našich hostů. Nejsou to nutně názory společnosti HealthTalk, našeho sponzora nebo jakékoli externí organizace. A jako vždy, obraťte se na svého lékaře na lékařskou pomoc, která je pro vás nejvhodnější. Teď je tady tvůj hostitel, Dr. Mark Green. Zelená značka: Dobré ráno. Jmenuji se Mark Green. Jsem lékařský onkolog v Charlestonu v Jižní Karolíně. A je mi potěšením mluvit dnes ráno s Dr. Markem Socinskim, který je vedoucím programu hrudní onkologie nebo programu rakoviny plic, na Univerzitě Severní Karolíny v Chapel Hill. Mark, dobrý den.
Dr. Mark Socinski: Dobré ráno, Mark.
Dr. Zelená: Vy a já jsme byli v Atlantě minulý týden pro setkání Americké společnosti pro klinickou onkologii a bylo to obrovské setkání. Existuje obrovské množství věcí. Ale v oblasti rakoviny plic se objevily některé důležité problémy, a přemýšlel jsem, jaká je vaše myšlení o tom, který z problémů s rakovinou plic byl nejdůležitější ve vaší mysli. Socinski:
No, existuje řada z nich a myslím, že je vhodné začít s adjuvantní terapií. V uplynulých několika letech jsme na tomto setkání předložili jednotlivé studie, které naznačovaly, že pacienti s raněním rakoviny plic, kteří mají chirurgicky resekci nádorů nebo rakoviny, si uvědomují, že v důsledku přežití nebo chemoterapie po operaci podobně jako my děláme jako součást standardní terapie v rakovině prsu a tlustého střeva nebo konečníku. A myslím si, že na letošním ASCO jsme měli jakousi opětovnou potvrzení této paradigmatu, pokud ano, v tom, že metaanalýza od francouzské skupiny navrhl, když kombinuje všechny tyto studie, že údaje jsou velmi robustní a jasně naznačuje, že stojíme na pevném základě při provádění těchto doporučení pro mnohé z našich raných pacientů. Zelená:
Takže to, co říkáte, je, že tam jsou nyní několik studií. A na této schůzce někteří lidé společně uvedli, že je ještě jasnější, když dostaneme tuto velkou skupinu pacientů, že adjuvantní léčba by měla být zvažována pro mnoho lidí, kteří měli odstraněni rakovinu plic, ale stále jsou ohroženi onemocněním vrátit se. A přidáním chemoterapie existuje větší šance, že lidé budou v určitém smyslu dlouhodobě vítězi, že mají šanci na vyléčení. Dr. Socinski:
Přesně. A myslím, že po celé roky jsme se s touto záležitostí potýkali. Myslím, že mnozí z nás věřili, že to, co jsme v průběhu let viděli v rakovině prsu a kolorektálního karcinomu, mohou být pravdivé i v rakovině plic, ale teď si myslím, že máme jasné důkazy, že to je. Zelená:
To je skvělé. Takže [to dodává] další objasnění, pokud jde o přidání některé chemoterapie po chirurgickém zákroku, a že na tomto setkání došlo k rozšíření chemoterapie zlepšení výsledků. Dr. Socinski:
Správně. Dr. Zelená:
Co jiného se děje? Slyšíme diskusi o nové biologii a způsobu, jakým nová biologie pomáhá výzkumným vědcům a lékařům nabízet lépe cílené nebo přizpůsobené léčbě pro jednotlivé pacienty. Zvláště jste měl nějaký výzkum, který jste na tomto setkání oznámil, a vy jste zjevně odborníkem v celé oblasti. Jak si myslíte, že tato cílené léčba jde? A možná byste mohli vysvětlit našim posluchačům, jak se podíváte na koncept cílené terapie. Dr. Socinski:
Myslím, že je to vynikající shrnutí. Myslím, že to, co jsme se za posledních několik let dozvěděli, je, že u rakoviny plic existují určité biologické mechanismy nebo cesty, které tyto rakoviny využívají k růstu. Jeden z nich označujeme jako dráhu receptoru pro epidermální růstový faktor nebo často používáme termín EGFR. A druhá cesta je cestou, která je zodpovědná za nádorové růstové cévy, takže nádor se může zvětšit a získat živiny z krve a kyslíku a všechny takové druhy věcí, které nádory potřebují při jejich růstu. A to je angiogenní cesta - jiný termín, který budete slyšet, je zkratka pro vaskulární endoteliální růstový faktor nebo cestu VEGF. A myslím, že máme v posledních několika letech důkazy, že agenti nebo nové léky, které specificky zasahují do těchto specifické cesty, ať už jde o EGFR nebo VEGF, mají zřejmý přínos, někdy samy o sobě a někdy jako doplněk ke standardní chemoterapii, u pacientů s rakovinou plic. Zelená:
Na schůzce jsme slyšeli informace o relativně starší cílené léčbě - drogu nazývaném erlotinib, která se používá u jedinců, kteří jsou speciálně vybíráni pro cílenou léčbu, která byla docela překvapivá. Socinski: Správně. Je zajímavé, že výběrový proces skutečně zahrnuje identifikaci mutací proteinu EGFR, pokud to uděláte, což způsobuje, že tato cesta je obzvláště dominantní cestou nebo je jednoznačně zodpovědná za růst tohoto konkrétního typu rakoviny plic.
A jak jste uvedl , erlotinib je specifickým cílovým inhibitorem tohoto konkrétního proteinu. A my jsme viděli v některých studiích, které byly předloženy, převážná většina pacientů, kteří mají tuto mutaci, v rozsahu přibližně 80 procent, má významné zmenšení svého nádoru s určitým stupněm trvanlivosti, což znamená, že trvá poměrně málo čas. Myslím si, že je to velmi vzrušující, protože pro mě je to poprvé čas, kdy se cítím optimistický, že alespoň v některých ohledech začínáme chápat, co vede k růstu těchto onemocnění, biologii, která za nimi stojí, výhodu, že s některými novými terapiemi, jako je erlotinib. Dr. Zelená:
Nikdy jsem neslyšel o prostředí, ve kterém 80 procent všech skupin pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic užívalo výhody jedné terapie.
Dr. Socinski: Absolutně.
Dr. Zelená: Myslel jsem, že tohle je opravdu něco.
Dr. Socinski:
Vy a já jsme dost starí, abychom dospěli k myšlence, že pokud nová lék má 10 až 20 procent odpovědí, považujeme za aktivní drogu v této nemoci. A vidět tyto ohromující 80 procent respondentů v této speciální populaci je opravdu vzrušující. Dr. Zelená:
Ale musíme být opatrní. Zdůraznil jste klíčový bod: Je to velmi zvláštní populace. Dr. Socinski:
Správně. Dr. Zelená:
Je to 5 procent, 10 procent, 12 procent, 15 procent pacientů s rakovinou plic? Dr. Socinski:
No, podle mého názoru závisí trochu na tom, kde byste mohli hledat tuto mutaci. Víme, že jde o mutaci, která je častější u žen než u mužů, u některých typů rakoviny plic, například u adenokarcinomů oproti karcinomu dlaždicových buněk. Některé etnické skupiny, zejména asijské, mají vyšší výskyt. V mé praxi mám na paměti, že z typů pacientů, které vidím zde v Severní Karolíně, což je typické jižní obyvatelstvo, pokud budete chtít, pravděpodobně v rozmezí 5 až 10 procent pacientů může mít tyto mutace nebo možná typ pacienta, který může těžit z těchto nových inhibitorů EGFR. Zelená:
[To je] docela zajímavé. A co druhá generace cílených terapií? Uvedli jste informace o nové léčivé látce, která byla nedávno schválena pro osoby s rakovinou ledvin, nazývané sunitinib.
Dr. Socinski: Správně. Jo, a to je ta druhá věc, o které jsem se zmínil. Vedle EGFR máme nedávno identifikovaný a validovaný cíl, pokud chcete, vaskulární endoteliální růstový faktor. A víme, že tato cesta je zodpovědná za angiogenezi nebo schopnost rakoviny skutečně vytvářet nové krevní cévy, které umožňují růst.
A máme několik cílených agentů, které jsou specificky zaměřeny na tuto konkrétní cestu. V loňském roce jsme v ASCO slyšeli příběh o bevacizumabu, nebo Avastin, který přidal do chemoterapie, zlepšil výsledky v této konkrétní studii, pokud jde o přežití. Nyní máme několik nových léků a vy jste zmínili sunitinib, což je droga o kterých jsem hovořil na tomto konkrétním setkání. Při počátečním testování v populaci rakoviny plic ve skupině pacientů s velmi refrakterní nebo pokročilou diagnózou skutečně v počátečních studiích vypadá, že mají míru odpovědí a míru stabilizace choroby, které jsou podobné tomu, co jsme původně viděli s tímto epidermálním růstem že se jedná o důležitý cílový prostředek, který bude užitečný v populaci rakoviny plic.
Dr. Zelená:
Tak to zní jako roky a roky práce jako ty a já, ale pomalu vznikající výhody pro naše posluchače, pro pacienty s rakovinou plic zde. Zde je nějaký optimismus? Socinski:
Určitě. Domnívám se, že se nám dostáváme do obrovského problému s rakovinou plic, a to jak ve smyslu toho, jak rakovina plic roste a co ji činí dominantním u pacienta, a také to, co chceme, je pochopení toho, jak chceme přemýšlet o nejlepších nových terapiích pro pacienty. A začínáme vidět některé z plodů této práce s některými z těchto nových cílených agentů.
Dr. Zelená: Další oblast, která je stále důležitější v celé oblasti rakoviny plic, je potenciálně zvláštní riziko, které ženy mají pro rakovinu plic. [Na této schůzce proběhlo hodně diskuzí], mnoho informací se začíná vyslovovat o jedinečnosti žen a jejich riziku rakoviny plic, o chování jejich rakoviny plic, jakmile je diagnostikována a možná i o některých terapiích, které mohou být zvláště užitečné pro ženy. Jak jste viděli, že se tento předmět vyvíjí? Vím, že jste přednášel o tomto tématu.
Dr. Socinski:
Jo, mohu to být velmi zajímavé. Vzhledem k tomu, že po několik desetiletí, když se podíváte zpět na přežití žen, které dostanou rakovinu plic proti mužům, kteří dostanou rakovinu plic, víme ještě několik desetiletí, že ženy obecně mají tendenci lépe léčit s některou terapií, kterou nabízíme, ať už je to operace nebo chemoterapie. A to bylo vždy pozoruhodné pozorování, ale poměrně nevysvětlitelné pozorování.
A jak zdůrazníte, objevuje se, když se dozvídáme více o základní biologii rakoviny plic, že existují jasně odlišné pohlavní rozdíly v tom, jak vypadá rakovina plic , jak se to vyvíjí, jaké jsou rizikové faktory, jaké jsou problémy s citlivostí a že se myslím, že jsou v mnoha případech rozdílné mezi oběma pohlavími.
Takže si myslím, že se to vyvíjí do některých terapeutických oblastí nebo otázky týkající se léčby, kdy jsou některé z důvodů, proč jsou muži a ženy odlišní, že některé z našich léků mohou mít přednostní účinek mezi oběma pohlavími. A my jsme o tom něco slyšeli s lékem nazývaným Xyotax nebo paklitaxelem, který je v polyglutamované formě, že to může být ve skutečnosti aktivnějším činidlem u žen s rakovinou plic versus muži s rakovinou plic. Takže tento koncept návratu zpět na to, zda ji nazýváte cílenou nebo přizpůsobenou terapií, myslím, že nás na okamžik zastavíme a myslíme si, že všechny rakoviny plic nejsou stejné. Myslím, že historicky jsme ji nějak seskupili do rakoviny plic, což je rakovina kouření a to je to, co dostanete. Ale myslím, že je to mnohem složitější a složitější.
Dr. Zelená:
Souhlasím. Nyní ženy nejsou samozřejmě stejné. Máte tuto menopauzu v polovině života. Existuje nějaký rozdíl v chování, který se začíná objevovat mezi mladšími ženami nebo ženami před menopauzou a staršími ženami? Dr. Socinski:
Myslím, že existují určité rozdíly. Myslím, že historicky jsme cítili, že možná existuje rozdíl v přežití mezi těmito dvěma skupinami a vrátit se k tomu, co jsem říkal předtím, že mohou existovat nějaké léčebné postupy, které fungují odlišně u žen v premenopauze než postmenopauzální situace. >A tak si myslím, že to otevírá řadu různých možností. Je zřejmé, že hodně z toho je stále na úrovni hypotéz a potřebujeme nějaké prospektivní randomizované studie, abychom skutečně prozkoumali některé z těchto problémů. Je však opravdu vzrušující si myslet, že jsme v místě, kde můžeme otestovat některé z těchto nové nápady ve velmi specifických způsobech, jak skutečně zjistit, zda jsou některé z těchto pozorování, které jsme viděli mezi pohlavími, stejně jako mezi staršími a mladšími ženami, skutečně pravdivé. Zelená:
Nyní kromě nastavení pro nemalé buňky - a uvědomujeme si, že 80 až 85 procent jedinců ve Spojených státech s diagnózou rakoviny plic má to, co jsme nazývali typ nemalobuněčných buněk, což znamená, že o 15% lidí má malobuněčný karcinom plic - v prostředí malých buněčných karcinomů plic bylo na tomto setkání také několik zajímavých a poněkud vzrušujících pozorování. Dr. Socinski:
Správně. Přesně. Bylo velmi zajímavé abstraktní představení o použití thalidomidu, což je velmi starý agent obecně, ale relativně nový hráč na fázi rakoviny. A naši kolegové z Francie předložili některé údaje, které naznačují, že když přidáte thalidomid do strategie udržování nebo po použití standardní chemoterapie, může být zřejmé, jak může mít nádor chování a růst v budoucnu, zpoždění v tom.
A opět, od některých velmi starých věcí k relativně novým věcem, a jedna z nových oblastí byla nová droga, kterou ještě nemají ve Spojených státech k dispozici. Jednalo se ovšem o lék nazvaný amrubicin, který vypadá, že má opět velmi vysokou míru odpovědi na jednotlivé léky, což je mnohem vyšší, než jsme obvykle viděli u agentů, které jsou nám k dispozici v tomto okamžiku, stejně jako schopnost kombinovat tento přípravek s jiné chemoterapeutické léky, které jsou součástí naší standardní terapie s relativně slibnými časnými výsledky těchto nových přístupů.
Dr. Zelená:
Jo, souhlasím s vámi. Myslel jsem, že zprávy o amrubicinu, které pocházejí z Japonska, jsou docela zajímavé a vyšetřovatelé mluvili o tom, že v USA se začnou studovat. Ale myslím si, že tento lék není v USA dosud k dispozici. Dr. Socinski:
To je pravda. A myslím si, že jistě, i když jsme docela optimističtí, uvědomujeme si, že v populaci, ve které jsme tyto drogy studovali, mohou existovat rozdíly. Jistě jsme se dozvěděli některé jedinečné věci o asijské populaci, které nemusí nutně platit pro populace, které vidíme ve Spojených státech. Ale jistě, časné údaje o tomto nebo prvních výsledcích tohoto konkrétního agenta vypadají tak slibné, že skutečně povolují studium ve Spojených státech. Dr. Zelená:
Pojďme se vrátit k této zprávě o thalidomide. Někteří lidé si pamatují thalidomid jako drogu, která způsobila hrozné vrozené vady, a byla vyřazena z trhu. A po 20 letech se začalo studovat nejprve u pacientů s malomocí a pak u pacientů s HIV. A teď se vrací a bylo prokázáno, že zlepší přežití u lidí, kteří mají mnohočetný myelom. Takže je to opravdu nové místo. Musíte být velmi, velmi pečlivě používán.
Měl jste pocit, že tato evropská studie, o které jste mluvili, je dostatečně silný důkaz, že americkí lékaři pravděpodobně nabízejí thalidomid malým pacientům nebo jste to považovali za provokativní, ale neúplné? Jak myslíte, že by naši posluchači měli vzít tuto zprávu o thalidomide?
Dr. Socinski: [Myslím, že by měli tuto zprávu vzít] se všemi výstrahami, které jste zmínili dříve, a že samozřejmě thalidomid je lék, který je třeba opatrně užívat. A myslím, že pacienti musí být velmi dobře vybráni k tomu, aby to bylo zváženo.
Mé myšlení o tom je, že je to skutečně způsobeno onemocněním, kterým byl studován thalidomid, a to jsou pacienti, kteří mají malobuněčný karcinom plic, rozšiřovat se mimo plic do různých částí těla. Toto je onemocnění, které reaguje na chemoterapii. Vidíme míru odpovědí ve smršťování nádoru ve více než polovině případů ve většině případů, ale víme, že s časem se tato rakovina vrátí zpět. A když se to vrátí, má tendenci být relativně refrakterní k našim standardnějším způsobům léčby. Takže možnost, že rozumně tolerovaná droga, jako je thalidomid, by mohla prodloužit časové období, kdy se pacienti dobře cítí, kde je jejich nemoc zdánlivě pod kontrolou, a těšit se z této výhody, kterou myslím, že je velmi zajímavá.
Nyní si myslím, uvažování pro velmi selektivní pacienty a většinou si myslím, že to je něco, co si zaslouží další studium kvůli velmi slibným výsledkům tohoto francouzského procesu.
Dr. Zelená: Zbývá nám jen pár minut, Mark. Zajímalo by mě, jestli můžeme trochu promluvit o tom, zda my jako onkologové jsme lépe rozhodovali o tom, který pacient dostane, kterou chemoterapii, nebo kterému pacientovi dostane cílenou terapii pro léčbu jejich prvotřídní nemalobuněčné plíce rakovina. Na tomto setkání jsme se dozvěděli víc? Stále děláme pokrok, ale zatím ne tak docela?
Dr. Socinski: Určitě se domnívám, že děláme pokrok. Jsme tam? Myslím tím, že si myslím, že právě teď ve Spojených státech pro pacienta s diagnostikovaným pokročilým karcinomem plic bych tvrdil, že existuje asi čtyři nebo pět různých typů standardních léčby, které používáme. Náš smysl je z údajů, které jsme za posledních 10 let shromáždili, je to, že tyto čtyři nebo pět voleb funguje stejně dobře.
Myslím, že skutečnou otázkou je, že jedna z těchto možností bude lépe fungovat u pacienta X versus pacienta Y? A myslím, že existují nějaké vyvíjející se informace, které naznačují, že se můžeme podívat na některé vlastnosti nádoru a říkat: "Aha, myslíme si, že tyto léky budou lépe fungovat u tohoto pacienta oproti těmto lékům." A myslím si, lékařský onkolog je velmi provokativní, velmi záludný, který by mohl lépe přizpůsobit naši terapii. A to by podle mého názoru bylo kromě některých pokroků, které jsme učinili v některých cílených přístupech. Je zřejmé, že pokud byste mohli užívat standardní chemoterapii a užívat kombinace léků, které budou fungovat nejlépe, pak si myslím, že existuje možnost, že kombinace s cílovými léky skutečně může zvýšit výhodu tohoto přístupu.
Takže si myslím že - i když si nejsem zcela jistá, že krejčovství je docela připraveno na premiérový čas - si myslím, že mnozí z nás jsou optimističtí, že s nějakou další studií nejsme příliš daleko a podíváme se na dobu, kdy bychom mohli vyzkoušet nádor spolehlivěji a lépe přizpůsobit terapii pro daného pacienta a přidat cílenou terapii k terapii na míru.
Dr. Zelená: Myslíte, že to může být dva až pět let?
Dr. Socinski:
Myslím, že je to v rozmezí tří až pěti let, podle mého názoru. Myslím si, že máme dostatek náznaků z výzkumu, který se dosud uskutečnil, že je načase, abychom je prozkoumali mnohem přísnějším způsobem, abychom zjistili, zda toto velmi povzbudivé vedení skutečně půjde na naše pacienty.
Dr. Zelená:
No, myslím, že to byla velká diskuze. Chci poděkovat Dr. Markovi Socinskému z University of North Carolina u Chapel Hill za jeho myšlenky. Dr. Socinski a já jsme dlouhodobě spolupracovníky v oblasti výzkumu rakoviny plic a já se domnívám, že je to jeho optimismus. Mark, moc se mi podělí, že jsem se připojil ke mně. Socinski:
Děkuji, doktor Green.
