Tento program je vytvořen společností HealthTalk a je podporován prostřednictvím neomezeného vzdělávacího grantu od společnosti Novartis Oncology.
Vyhlašovatel:
Vítejte v tomto programu HealthTalk. Podpora je poskytována prostřednictvím neomezeného vzdělávacího grantu od společnosti Novartis Oncology. Děkujeme jim za jejich oddanost vzdělávání pacientů. Názory na tento program jsou výhradně názory našich hostů. Nejsou to nutně názory společnosti HealthTalk, našeho sponzora nebo jakékoli externí organizace. Náš panelista pro tento program hlásí, že obdržel předchozí financování od našeho sponzora Novartis Oncology. Jako vždy, poraďte se se svým lékařem s lékařem, který vám nejlépe vyhovuje.
Nyní je náš hostitel Demetria Chester
Demetria Chester:
Pro mnoho lidí, kteří žijí s rakovinou plic, rakovina se nakonec rozšíří do kosti. Tato často bolestná komplikace se nazývá kostní metastáza a může oslabit zdraví skeletu a způsobit, že kosti jsou náchylnější k zlomeninám. V tomto programu budeme zkoumat vztah mezi rakovinou plic a metastázami kostí a mluvit o krocích, které můžete učinit, abyste ochránili kosti, když máte rakovinu plic.
Připojte se k nám dnes, abyste nám pomohli pochopit komplexní vztah mezi rakovinou plic a vaše kosti je Dr. Corey Langer z Fox Chase Cancer Center ve Philadelphii. Dr. Langer je lékařský ředitel hrudní onkologie a ošetřující lékař v lékařské onkologii u Fox Chase. Dr. Langer, jak častá je kostní metastáza u pacientů s rakovinou plic?
Dr. Corey Langer:
Bohužel u pokročilých nemocí je to docela běžné. Pravděpodobně asi 30 až 40 procent pacientů, kteří mají metastatické onemocnění, bude nakonec diagnostikováno s rozšířením do kostí. Protože naši pacienti začínají žít déle a déle, bohužel, toto riziko skutečně stoupá.
Rakovina plic, po rakovině prsu a prostaty, je třetím nejčastějším místem metastatické rakoviny kostí a často se vyskytuje v koncertu s jinými weby. Pacienti mohou mít metastázy nebo se rozšířit do játra nebo mozku, jiných plic nebo nadledvin, současně se rozšiřují do kostí.
Demetria:
A v jakém bodě v průběhu plíce je rakovina kostní metastázou s největší pravděpodobností?
Dr. Langer:
Je to variabilní. Při pokročilém onemocnění u lidí s metastatickým onemocněním v diagnóze je pravděpodobně 50 až 60 procent diagnostikováno se šíří do kosti během prvního měsíce nebo dvou. Na druhé straně, v časnějším stadiu onemocnění, kost může být místem progrese. To znamená, že pokud se původně podstoupí odstranění plic nebo části plic pro léčbu a bohužel dochází k recidivě, kost může být počátečním následným místem. Mezi těmi, kteří mají recidivu, je procento [kostních metů] v rozmezí 30 až 40 procent.
Demetria:
Chápu, že páteř je nejčastějším místem pro kostní metastázy. Můžete nás procházet tím, jak jsou typicky postiženy oblasti kostry?
Dr. Langer:
Ve skutečnosti jsme provedli průzkum 400 pacientů s diagnostikovanou rakovinou plic v naší instituci postupně v průběhu času. Toto nebyla předem zvolená skupina. Tito byli všichni pacienti diagnostikovaní po dobu přibližně jednoho roku, a téměř 400 bylo vhodně hodnoceno pro kostní metastázu. Během jediného roku bylo zjištěno, že přibližně 25% má kosterní metastázy. Jsem si jist, že kdybychom je následovali déle, toto procento by se bohužel zvýšilo. Téměř dvě třetiny byly diagnostikovány během počátečního stagingu a nejčastějšími místy byly páteř, obecně hrudní nebo střední páteř a bederní páteř, spodní část páteře. Druhé nejčastější místo zahrnovalo žebra - více než 40 procent. Třetím nejčastějším místem jsou obecně sakrální kosti a iliakální kosti - pánevní kosti.
Jiné weby jsou méně časté. Například je velmi neobvyklé, že se rozšířil do nohou nebo do rukou. Je trochu častější, že se rozšířil do kosti nohou - stehenní kosti - nebo do horní části páteře. Možná jen 12 až 15 procent těch, kteří mají postižení kostí, se rozšíří do krční páteře nebo do lebky.
Demetria:
Můžete také vysvětlit dva typy kostních metastáz? Mají podobné příznaky a vyskytují se u pacientů s rakovinou plic?
Dr. Langer:
Obecně rozkládáme metastázy podle toho, jak kosti vypadají [na rentgenovém snímku] v době diagnózy. Říkáme jeden druh lytika, který obecně znamená zhoršení nebo demineralizaci kosti. Na rentgenovém nebo CAT vyšetření budou kosti vypadat obecně tmavší než obvykle, což obvykle znamená rozpad kostní hmoty, ztrátu kostního materiálu. Tyto typy metastáz jsou trochu náchylnější k zlomeninám. Mohou růst trochu rychleji. Někdy nejsou zaznamenány kostní skeny, diagnostické studie, které obvykle používáme k určení, zda má pacient kostní metastázu.
Jiný druh je známý jako blastic, což obecně znamená novou tvorbu kosti. Když používáme termín "výbuch" v medicíně, na rozdíl od výbušnin mluvíme o vytvoření něčeho. Takže blastická znamená formování a tito pacienti často mají hustší kosti. Mají velmi odlišný radiografický vzhled ve srovnání s těmi, kteří mají lytické onemocnění.
Úžasný a někdy i náročný aspekt rakoviny plic je, že pacienti často budou mít aspekty obou. Budou mít smíšené lytické a blastické onemocnění, což rozlišuje rakovinu plic od několika dalších druhů malignit. Rakovina prsu, například, a rakovina prostaty jsou mnohem pravděpodobnější, že mají blastické onemocnění, takže kostní metas mohou být trochu zákeřnější. Mohou se rozvíjet pomaleji, pomaleji se oddělovat. Při rakovině plic může bolest přijít o trochu rychleji kvůli lytické složce.
Demetria:
Jaké symptomy by měly sledovat pacienti s rakovinou plic a jak tyto symptomy ovlivňují kvalitu života člověka? > Dr. Langer:
Nejobvyklejším příznakem je, bohužel, bolest. Bolest může být často dost hrozná. Používám dvojtýdenní pravidlo, pravidlo 10 až 14 dní. Bolesti a bolesti jsou běžné. Zvláště, jak jsme starší, stali se stále častějšími, takže zpočátku je často těžké odlišit bolest od artritidy od bolesti způsobené rakovinou. Pokud však bolest přetrvává, zvlášť pokud se zhoršuje v průběhu času, je to bolest například na břiše nebo na zádech, které zcela zaslouží pozornost. To si zaslouží radiografické zpracování. Obecně začneme s obyčejným rentgenem, často pokračujeme v kostním skanu a za určitých okolností vyhodnotíme pacienty s magnetickým rezonančním zobrazením, což nazýváme MRI, případně CAT vyšetření.
Bohužel někteří pacienti budou také rozvíjejí zlomeniny. Tito jsou známí jako patologické zlomeniny - to je vlastně kvůli rakovině v kostech. Důsledky se liší podle toho, kde dochází k zlomenině. Například zlomenina kyčle může být docela zničující. Může vyžadovat výměnu kyčle nebo tyč. Vertebrální zlomenina může být docela bolestivá, ale obecně nebude vyžadovat žádnou intervenci.
A samozřejmě, pokud mohou metastázy kostí postupovat bez terapeutického zásahu, mohou mít následky na kvalitu života zničující. Takže je úkolem klinického lékaře co nejrychleji zasáhnout, jakmile se objeví kostní metastázy nebo kostní postižení, nedovolit, aby se příroda ubírala.
U těch pacientů s rakovinou plic, kteří rozvinuli kostní metastázy, pravděpodobně 80% více bude mít bolest alespoň v určitém okamžiku v průběhu onemocnění. Zlomeniny jsou naštěstí mnohem méně časté.
Demetria:
Takže je také důležité, aby pacienti informovali svého lékaře o všech typech bolesti kostí
Dr. Langer:
Absolutně, a oni je potřebují být citliví a lékaři musí být citliví na to. Pokud je to přechodná bolest nebo bolest, která je snadno kontrolována nesteroidním protizánětlivým činidlem, jako je ibuprofen nebo Aleve, a to není postup, pravděpodobně to není pravděpodobné. Ale pokud je to trvalé, zhoršující se, vyžadující něco silnějšího než Tylenol [acetaminofen] nebo Motrin [ibuprofen], musí být řešena tato bolest. Nemělo by to být ignorováno.
Demetria:
Dr. Langer, existují další testy, které dokáží detekovat kostní metastázy?
Dr. Langer:
Ano, jsou. Zvláště u rakoviny plic u pacientů, u kterých zvažujeme odstranění primárního nádoru, často získáme specializovanou studii o nukleární medicíně, která se nazývá PET vyšetření. Jedná se o velmi citlivé radiografické zobrazování, které dokáže detekovat abnormální metabolismus téměř kdekoli v těle. A ve skutečnosti u vybraných jedinců je to pravděpodobně mnohem citlivější než kostní skenování a určitě mnohem citlivější než obyčejné rentgenové záření při hledání kostních metastáz, často u lidí, kteří nemají žádné příznaky, které by se mohly týkat postižení kostry.
Je to daleko lépe vědět o zapojení kosti předtím, než mají pacienti příznaky. A jestliže se jedná o kostnaté postižení, je naprosto zásadní, aby byl pacient léčen vhodným způsobem. Chirurgie by v tomto případě nebyla vhodná. Takže PET vyšetření může pomoci vyhnout se zbytečným operacím.
Demetria:
A co léčba rakoviny? Mohou některé léky proti rakovině, jako je chemoterapie a záření, skutečně ovlivnit zdraví skeletu?
Dr. Langer:
[To je velká otázka diskuse - pravděpodobně z dlouhodobého hlediska, ne. Existují některé látky, které mohou někdy urychlit ztrátu kostní hmoty, ale většina naší léčby rakoviny sama o sobě nezpůsobuje ztrátu kostní hmoty. Ve skutečnosti, pokud je léčba rakoviny úspěšná nebo poskytuje nějaký druh paliativního účinku, jsou důsledky kostního postižení, což mnozí z nás nazývají události související s kostí, mnohem méně pravděpodobné.
U pacientů, kteří mají kostní metastázy, existuje řada intervencí. Nejprve musíme řešit bolest, takže jsou klíčové nesteroidní protizánětlivé látky. Pokud nejsou dostatečné, pokud v pravidelných intervalech Motrin nebo Aleve [naproxen] nekontrolují bolest, přistoupíme k narkotickým analgetikům, a to alespoň po stanovenou dobu, než dojde k dalšímu zásahu.
je důležitá, zvláště pokud v místech postižení existuje součást nesoucí váhu.
V určitých případech je úloha chirurgie. Opět platí, že pokud dojde k postižení kyčelního kloubu a kosti stehenní kosti nebo acetabulum, což je hrudní kloub v kyčli, mohou pacienti vyžadovat náhradu tyče nebo kyčle. I když to zní drasticky, takový druh zásahu jim ušetří následky kvality života, které jsem zmínil dříve.
Radiace má velmi důležitou roli. Obecně platí, že je-li kostní metastáza diagnostikována a je to bolestivé a není snadné vyřešit jiné formy léčby, budeme často využívat vnější paprskové záření, které je zářením vysílán z vnějšího zdroje přímo v oblasti postižení. Obvykle se provádí více než 10 až 15 léčení, obvykle dva nebo tři týdny léčby. Existují určité důkazy, že i rychlejší kursy mohou poskytnout rychlejší úlevu od bolesti, ačkoli to může být trochu méně trvanlivé.
Existuje řada dalších intervencí. Existuje zvýšený zájem o používání radiofarmak, drogy jako stroncium nebo samarium jsou něco jako tekuté záření. Je podáván systémově (prostřednictvím žil), a to v oblastech postižení kostí a je obzvláště užitečné u pacientů, kteří mají metastatické onemocnění, které je omezeno převážně na kosti, které se neúčastní jiných hlavních orgánů.
Chemoterapie má jasnou roli. U rakoviny plic se podíváme nejen na plíce a lymfatické uzliny, ale i na kosti. Některé z modernějších režimů, které používáme, novější cílené látky jako erlotinib [Tarceva] a bevacizumab [Avastin], léky, které manipulují s mikroprostředím kolem rakovinných buněk, hrají také důležitou roli.
A nakonec je obrovský roli pro relativně novou třídu sloučenin nazývaných bisfosfonáty
Demetria:
Můžete vysvětlit, jak fungují bisfosfonáty a co dělají ke zmírnění kostních metastáz? Langer:
Bisfosfonáty jsou analogy některých minerálů, které se obvykle vyskytují v kostech, fosfátech, a přednostně se váží na kostní matrici a pomáhají stabilizovat kosti. Ve skutečnosti chodí do oblastí, kde kost je nějakým způsobem upravena.
Samozřejmě, přestavba domu je v pořádku. Ale pokud rakovina přestavuje kosti, následky mohou být často docela strašné. Nakonec, pokud působí, mohou bifosfonáty inhibovat rozpad kosti přerušením některých metabolických cest, které se vyskytují na úrovni kosti, a nakonec pomáhají zabránit dalšímu vývoji nádoru v místě kosti. Je to docela úžasný proces. Viděli jsme pacienty, kteří dostávali tyto léky, kteří měli poměrně rozsáhlé postižení kostí, které se naštěstí stabilizovaly v průběhu času. Zatímco dříve, než zahájili léčbu bisfosfonáty, růst nádoru v kostech byl neúnavný a zahrnoval několik různých míst:
Demetria:
Takže snížení růstu nádoru také zabraňuje další ztrátě kostí
Dr. Langer:
Potenciálně, absolutně. U každého pacienta, který vyvine kostní metastázu, je náš přístup k léčbě multifaktoriální. Nepoužíváme pouze jediný přístup. Musíme myslet na celý obraz a někdy potřebujete kombinaci přístupů. Takže často budu mít pacienty, kteří dostanou kombinaci radiace a bisfosfonáty, stejně jako analgetika.
Demetria:
A jaké jsou některé z bisfosfonátů, které používáte? Langer:
Dvě nejběžnější, které jsou obecně dostupné, jsou pamidronát [Aredia] a Zometa nebo kyselina zoledronová. Pamidronát byl k dispozici o něco déle. Vyžaduje delší infuzi, obvykle dvě až čtyři hodiny podávané jednou za měsíc. Původně byla schválena pro zvýšení hladiny vápníku v krvi a poté se postupně ukázalo, že má ochranný účinek na kosti, že pomáhá předcházet komplikacím, o kterých jsem mluvil dříve, bolest nebo alespoň progrese bolesti, potřeba pro záření, některé komplikace související s kostrou, včetně zlomenin a nárazu nervů nebo komprese míchy.
Kyselina zoledronová byla zavedena za posledních pět až sedm let. Je to docela pohodlnější. Dává se jí za dobu 15 minut. Je to lépe než pamidronát při léčbě zvýšení hladiny vápníku. A došlo k řadě studií prováděných u různých druhů rakoviny ve srovnání s placebem, kde se zřetelně snížil výskyt skeletálních komplikací - což je významné, a to nejen mírné snížení procenta, ale statisticky významné a klinicky významné. Dokonce i v těch, kteří jsou určeni k rozvoji komplikací, byl čas do tohoto vývoje odložen, takže lidé měli menší pravděpodobnost, že budou mít problémy. A kdyby se vyvíjely problémy, byly časem zpožděny.
Existují studie [zoledronové kyseliny] proti placebu a také proti pamidronátu, které vykazují prospěch. V některých studiích porovnávajících pamidronát v rakovině prsu a jiné malignitě nazývané myelom, která má preferenční účinek na kost, bylo procento pacientů, kteří měli skeletální příhody nebo komplikace, ve skutečnosti nižší ve skupině léčené kyselinou zoledronovou. To, co nazýváme mírou kostní morbidity, bylo u některých podskupin sníženo.
Při rakovině plic byl ve skutečnosti studován jako součást většího pokusu. Byla provedena studie na 700 pacientů porovnávající kyselinu zoledronovou s IV placebem. A v této studii přibližně polovina pacientů měla rakovinu plic. Převážná většina měla nemalobuněčný karcinom plic, což je nejběžnější typ rakoviny plic, který existuje. Ostatní pacienti na této studii zahrnovali lidi s rakovinou ledvin, kolorektálním karcinomem.
V dolní čáře této studie bylo procento pacientů, kteří měli skeletální komplikace, události spojené s kostí, obecně výrazně nižší ve skupině, kyselina zoledronová. Navíc nástup komplikací, pokud se vyskytly, byl zpravidla zpožděn alespoň o dva až tři měsíce nebo více.
Neexistoval žádný absolutní vliv na přežití, ale zřetelně tito pacienti, kteří měli méně nebo zpožděné komplikace, měly obecně lepší kvalitu života. Tento přínos byl pozorován napříč všemi solidními tumory, ale také se projevil v populaci rakoviny plic. Takže u pacientů, kteří nyní uvidíme, kteří rozvinou kostní metastázu v jakémkoli okamžiku svého průběhu, obecně uvedeme tuto léčivou látku, Zometu, jako součást léčby, abychom zabránili komplikacím, které jsem se zmínil.
Demetria:
Lze tedy říci, že bisfosfonáty mají vlastnosti proti rakovině?
Dr. Langer:
[Má] stabilizační účinky na kvalitu rakoviny. Nevím, jestli bych docela slova "bojovat", protože to znamená, že tento konkrétní agent skutečně zabíjí rakovinové buňky, a to není zcela jasné. Pokud se podíváme na modely, u kterých byly studovány látky, které nazýváme xenograf, což je místo, kde byl nádor implantován do hlodavců, existují určité důkazy, že tento prostředek může pracovat ve shodě s některými standardními chemoterapeutickými léky, které používáme. > Používáme termín "synergie" k popisu některých interaktivních efektů, které mohou mít tyto látky, ale to musí být zkoumáno o něco dál ve formálních studiích a u lidí, a to stále pokračuje. Takže určitě bojuje proti komplikacím, které jsme zvyklí vidět u pacientů, kteří mají kostnaté metastázy, ale zda skutečně zabíjí buňky, je to další příběh.
Demetria:
A co perorální bisfosfonáty - jsou vhodné pro pacienti s rakovinou plic?
Dr. Langer:
Stále jsou studováni. Řekl bych, že porota je na tom. Některé předběžné údaje se týkají některých novějších agentů. Existuje lék zvaný ibandronát [Boniva], který se porovná s kyselinou zoledronovou. Vím, že probíhají studie metastatického karcinomu prsu. Zdá se, že je ekvivalentní kyselině zoledronové, pokud jde o pomoc při prevenci komplikací souvisejících s kostí. A oni se podívali na bílkoviny, které mohou být zpracovány kostní nebo kostní metastázou, aby se zjistila kostní obrat, a zdá se, že mají stejné účinky, jaké byste očekávali u kyseliny zoledronové.
Ale stále je spousta práce, kterou je třeba udělat. Pokud je tento přípravek srovnáván se starším léčivem, pamidronatem, může být lepší při zmírnění bolesti a umožnění pacientům udržet si jejich pohyblivost a kvalitu života.
Demetria:
Když mluvíme o kvalitě života při použití bisfosfonátů, jaké jsou nežádoucí účinky? A jsou pacienti, pro které by nebyli považováni za vhodné?
Dr. Langer:
Je to docela neškodná droga. Nevyvolá typické vedlejší účinky, které u chemoterapie vidíte. Nevede to k nevolnosti a zvracení, ke ztrátě vlasů nebo poklesu krevního obrazu, jak se obvykle setkáváme s chemoterapií.
Pravděpodobně jedním z nejvíce souvisejících vedlejších účinků je ledviny. Často pozorujeme mírné zvýšení krevního testu ledviny, sérového kreatininu. A existují nové nomogramy [statistické nástroje], které nám pomáhají určit správnou dávku, kterou je třeba dávat, když jsou skromné úrovně kompromisů ledvin. U pacientů užívajících tento lék je třeba pravidelně kontrolovat ledvinový test. A jestliže se jedná o toxicitu ledvin, musí být droga držena alespoň po určitou dobu. Nikdy jsem osobně neviděl žádné trvalé poškození ledvin vyvolané touto látkou. Obecně platí, že pokud podáte lék, funkce ledvin se stabilizuje nebo se zlepší a často se může tento prostředek [bisfosfonát] obnovit.
Existuje další jedinečný vedlejší účinek, který jsem neviděl u rakoviny plic, ale byl hlášen v rakoviny prsu a jiných malignit a to se nazývá osteonekróza čelisti. Existují pacienti, kteří mají nedávnou stomatologickou práci nebo mají dutiny, které se nedostavují, kteří by mohli vyvinout oblast kostní poruchy v zásuvce, kde se zub přejde do čelisti. To může být docela bolestivé. A ve většině případů musí pacient za těchto okolností zastavit léčbu. Je naprosto nezbytné, aby při přípravě tohoto pacienta bylo zajištěno zubní zdraví, že pacienti byli zvyklí na zubního lékaře a že praktikují dobrou hygienu ústní dutiny, vyčisávají si zuby, používají fluorid a zajišťují, aby jejich dásně a zuby byly zdravé
Demetria:
Co byste řekl tehdy, je poměr rizika a přínosu při užívání bisfosfonátů?
Dr. Langer:
Ve srovnání s mnoha dalšími systémovými terapiemi, které používáme při rakovině plic a jiných malignitách, poměr rizika k prospěchu jednoznačně zvýhodňuje toto činidlo. Přínosy jsou potenciálně poměrně vysoké a dvě hlavní rizika, která jsem uvedla, jsou obecně neobvyklé. Zaměřuji se na ně, ale drtivá většina pacientů se nikdy nedostává těchto vedlejších účinků.
Demetria:
Existují nějaké důkazy o tom, že bisfosfonáty mohou zabránit metastázám kostí?
Dr. Langer:
To je skvělá otázka. Probíhají se studie, které vyhodnotí. Existuje průběžná studie o rakovině plic, která užívá pacienty, kteří mají nemoc, která se rozšířila, ale nikoliv na kost a srovnává chemoterapii s kombinací chemoterapie se kyselinou zoledronovou a zjistí, zda se nám podaří zabránit výskytu kostních metastáz, nebo se vyskytnou s omezeným počátkem.
Podobná studie se provádí u lokálně pokročilého karcinomu plic, u kterého se neprojevují známky rozšíření přes hrudník, pacienti, kteří nejsou kandidáti na operaci, ale mohou být léčeni kombinací chemoterapie a záření. Existuje stejná základní otázka: samotná chemoradiace nebo chemoradiace, po níž následuje Zometa, abychom zjistili, zda můžeme zabránit metastázám a konkrétně snížit výskyt kosti.
Takže je to otevřená otázka. Tyto studie jsou docela vzrušující a řeší nevyhovující potřebu, která byla alespoň nedávno zanedbána při léčbě metastazujícího onkologického onemocnění.
Demetria:
Dr. Langer, vím, že se podílíte na výzkumu v klinických studiích týkajících se kostních metastáz a rakoviny plic. Můžete nám sdělit, jaká nová léčba by mohla být brzy k dispozici pro léčbu tohoto onemocnění?
Dr. Langer:
Existuje řada agentů, které se začínají dívat. Jsou stále docela brzy. Zůstává zřejmé, kam půjdou, pokud jde o jejich vývoj. Zmínili jsme ibandronát, což je orální agent, který může mít určitou roli dolů na šťuku. Existují další společnosti, které se zabývají látkami, které pracují na jiných mechanismech ve vývoji kostních metastáz.
Ať už je vyvinuto, bude třeba porovnávat s pamidronátem nebo kyselinou zoledronovou, dvěma látkami, zabránění některých skeletálních komplikací.
Bez ohledu na to, pokud pacienti vyvinou kostní metastázy, musí udělat co mohou, aby pomohli ochránit kosti. Pokud je kontrola bolesti, je třeba pravidelně cvičit. Lidé, kteří jsou sedaví, mohou mít vyšší riziko komplikací. Pokud se u těchto pacientů začínají pacienti, potřebují také sledovat vápník a často budou muset užívat doplňky vápníku a vitamínu D. A potřebují udržovat dobrou výživu. To znamená, že praktické každodenní věci, které lidé s rakovinou plic mohou udělat, aby pomohli posílit a chránit kosti, jsou cvičení, doplňky vápníku a dobrá výživa
Dr. Langer:
Absolutně.
Demetria:
Děkuji moc, Dr. Langer, za to, že nás osvětlí o rakovině plic a metastázách kostí.
Podívali jsme se na spojení mezi rakovinou plic a kostní dřeně. komplikace s Dr. Coreyem Langerem z Fox Chase Cancer Center ve Philadelphii
Z našeho ateliéru v Seattlu a nás všech v HealthTalku, přejeme Vám a vaší rodině to nejlepší ze zdraví.
